附件3

玉林市知识产权保护公益专家申请表

姓名
性别
（照片）
出生年月
工作年限
学历
所学专业
毕业院校
工作单位
职务
职称
联系电话
E-mail
通讯地址
从事知识产权工作年限
单位类别	□高等院校□科研院所□司法机关

□行政机关□服务机构□社团组织

□事业单位□企业□其他
职业资格	□专利代理师（年取得，执业年限年）

□律师（ 年取得，执业年限年）

□其他（ 年取得 ）
擅长纠纷类型

（可多选）	□知识产权诉讼□知识产权相关贸易调查

□知识产权仲裁□海关、行政执法□其他

□不涉及知识产权纠纷应对领域
擅长知识产权领域（可多选）	□发明专利□实用新型专利□工业品外观设计

□商标□商业秘密□版权

□地理标志□植物新品种□集成电路布图设计
拟申报的专家咨询工作专业领域	□知识产权法律类□知识产权信息分析类□涉外知识产权保护类

如有多选，则主要工作领域为：
主要学习和工作简历
与拟申请的专业领域相关的工作经历及

业绩
个人承诺	本人承诺表中所填内容和提交的申请材料真实有效。

签字：

年 月 日
所在单位

意见	同意推荐。

盖 章

年 月 日

注：暂时没有工作单位的可以由相关行业协会推荐。